Hartklepvervanging via de lies heeft toekomst

Het hart- en vaatcentrum van het MCL begon vijftien jaar geleden als een van de eerste ziekenhuizen in Nederland met het uitvoeren van hartklepvervangingen via de slagader in de lies. Deze ingreep was destijds vooral bedoeld voor patiënten die door hun leeftijd en kwetsbaarheid niet meer in aanmerking kwamen voor een hartklepvervanging door een openhartoperatie. Tegenwoordig is de behandeltechniek en de kwaliteit van de kunstkleppen zodanig verbeterd dat deze behandeling ook beschikbaar wordt gesteld voor patiënten in steeds lagere risicocategorieën. “Ondanks dat we een klein hartcentrum zijn, zijn we vooruitstrevend en maken we maximaal gebruik van onze mogelijkheden. We bieden onze patiënten een scala aan behandelopties”, zeggen hartchirurg Fabiano Porta en cardioloog Tessel Vossenberg.

Het hart herbergt vier soorten hartkleppen. De aortaklep (van het hart naar de grote lichaamsslagader), de pulmonalisklep (vanuit het hart naar de longslagader), de mitralisklep (tussen de linkerboezem en linkerkamer) en de tricuspidalisklep (tussen de rechterboezem en rechterkamer). De meest voorkomende klepaandoening is de vernauwing van de aortaklep. Het is ook de enige hartklep die routinematig totaal vervangen kan worden via een cathetermethode. Dat doet het MCL ongeveer honderd keer per jaar. “De normale opening van een aortaklep is ongeveer drieënhalve vierkante centimeter”, zegt Porta. “Als de opening kleiner wordt dan één vierkante centimeter is er sprake van een ernstige vernauwing van de aortaklep. Doordat het hart het bloed door zo’n klein gaatje moet pompen, heeft het hart het zwaar. Doordat het harder moet werken, kunnen ook andere kleppen gaan lekken. Het gebeurt dan ook geregeld dat de mitralisklep lekt. We kunnen de werking van die klep, niet altijd maar vaak wel, verbeteren door het inbrengen van een clip, een soort nietje die bepaalde delen van de twee klepbladen aan elkaar vastniet. Die ingreep doen we jaarlijks zo’n twintig keer. Doen we niets, dan overlijdt vijftig procent van de mensen met een vernauwde aortaklep en met de klachten die daarbij horen, binnen twee jaar. ”

Porta en Vossenberg stallen de modellen van kunsthartkleppen uit op tafel. Het lijken vrij forse exemplaren van enkele vierkante centimeters groot, maar ze zijn opvouwbaar zodat ze in een katheter passen om via de lies naar de juiste plek te worden gebracht. De kleppen zijn van biologisch materiaal met een metalen frame er omheen. Vossenberg: “We gebruiken drie verschillende soorten. Je hebt kleppen die je met een ballonnetje opblaast op de juiste plek, kleppen die zich met een soort veersysteem ontplooien en vastzetten en kleppen die je in twee delen inzet. Eerst ontplooi je het stabilisatiesysteem waar de nieuwe klep in zit die dan ook direct al werkt. Dan ontplooi je het tweede gedeelte van de klep, waarmee de oude klep aan de kant geduwd wordt. Daarbij zijn de openingen in het metalen frame iets groter gemaakt zodat je na het inbrengen van die klep nog makkelijk bij de kransslagaders kunt komen als dat, bijvoorbeeld in geval van een hartinfarct, nodig mocht zijn. Met de nieuwe klep ‘kraken’ we als het ware de oude verkalkte klep en duwen die opzij met de nieuwe klep. Het metalen frame klemt zichzelf vast op het verkalkte deel van de oude klep.” De ingreep gebeurt bij voorkeur via de slagader in de lies, maar afhankelijk van de soort patiënt kan het ook via een slagader onder het sleutelbeen, via de aorta achter het borstbeen of tussen de ribben door. Via de lies heeft de voorkeur omdat het de minste complicaties oplevert en de patiënt het snelste herstelt. De patiënt is dan vaak binnen drie dagen weer thuis.

De methode van klepvervanging startte oorspronkelijk voor patiënten die naar verwachting sowieso niet langer dan vijf jaar zouden leven. Niemand wist dus hoelang zo’n klep het zou houden, zegt Porta. “Tegenwoordig worden continu trials en onderzoeken uitgevoerd waarbij we meer zicht krijgen op de langetermijneffecten van de ingreep. Van de groep mensen die de ingreep op jongere leeftijd ondergingen, zijn nu net de tienjaarsresultaten bekend. Het lijkt erop dat de kleppen het net zo goed en misschien zelfs wel beter doen dan de kleppen die we via de openhartoperaties inbrengen.” Daarbij is de houdbaarheid van de klep niet het enige, benadrukt Vossenberg: “Bij een openhartoperatie snijdt de chirurg een oude klep weg en hecht er een nieuwe in. Via de ingreep via de slagader in de lies duwen we de nieuwe klep op zijn plek. Maar dan duwen we dus ook de verkalking van die plek naar het geleidingssysteem van het hart. Bij de eerste generatie van deze kleppen, moest ongeveer dertig procent van de patiënten een pacemaker hebben. Dat lijkt onschuldig voor iemand van tachtig, maar voor iemand van vijfenzestig niet. Die moet wellicht later nog eens een vervangende klep hebben en een vervanging van de pacemaker, met daarbij een grotere kans op infecties. Ook daarom zijn we terughoudend. Dat risico neemt af bij elke nieuwe generatie kleppen, maar het risico is er nog altijd. Naar verwachtingen verlagen we in Nederland binnenkort de leeftijdsgrens voor hartklepvervangingen via de lies naar vijfenzeventig jaar conform de EU-richtlijnen voor dit soort behandeling, maar het is te vroeg om nog veel jongere patiënten de ingreep via de lies aan te bieden.”

Bij de ingreep van een hartklepvervanging via de lies werken de interventiecardioloog en de hartchirurg nauw samen. Een bewuste keuze, benadrukt Vossenberg. “We hebben allebei andere kwaliteiten en vullen elkaar aan. Een interventiecardioloog is gewend met bloedvaten, katheters en pacemaker-draden te werken en de hartchirurg weet precies hoe de hartklep en het hart er van binnen uitzien. Als je buiten je eigen comfortzone komt, zit je automatisch in de comfortzone van de ander. We leren van elkaars technieken. Samen vormen we dus een sterker team en geven een betere behandeling.” De echte uitdaging van de ingreep ligt ook niet meer in de techniek zelf, benadrukt Porta, maar in het voortraject. “De ethische discussie is eigenlijk het meest interessant. Er is een heel team betrokken bij de screening van de patiënten: een cardioloog, een hartchirurg, een cardio-anesthesioloog, geriaters, intensivisten en een physician assistant. Met CT-scans brengen we de ‘doorgankelijkheid’ van de slagaders in beeld. Alle specialisten kijken met hun eigen bril naar patiënten.” Het gaat daarbij vooral om de kwetsbaarheid van de patiënt en om een ‘tailor made approach’, zegt Vossenberg. “We kijken naar welk type mens de patiënt is. De ene tachtigjarige is de andere tachtigjarige niet. De een fietst en wandelt veel terwijl de ander hoofdzakelijk TV kijkt. Als blijkt dat de patiënt een soort leven leidt waarin hij niet gehinderd wordt door die vernauwde klep, wat voor winst heeft dan een operatie? Aan de hand van dit soort afwegingen bespreken wij met de patiënt of deze ingreep meerwaarde voor hem of haar heeft. Leeftijd alleen doet er niet toe. Zo hebben we een patiënt behandeld van 98 jaar. Iedereen die de geboortedatum zag, zei ‘waar beginnen jullie in hemelsnaam aan?’ Maar als je de man zelf zag, zo vitaal! Dan snap je ook waarom hij de ingreep toch kreeg. We hebben vorig jaar zijn honderdste verjaardag gevierd en hij opende de dans op zijn eigen feestje. Hij wordt dit jaar 101.”

Wil jij ook komen werken bij #teamMCL? Of alvast even digitaal sfeerproeven via ons Instagramaccount @mcleeuwarden?